●メンバー様のお名前 (必須)

　
●ご登録状況 (必須)
選択してくださいMother ForestメンバーKPメンバー（ご自身ががんではなく支える側のケアギバーメンバー様
＊キッズプログラムのご参加には保護者様の本会へのメンバー登録が必要です。
　ご登録がまだの方はお手数ですが「メンバー登録」ぺージよりご登録ください。

●ご登録のメールアドレス (必須)

●メールアドレス再入力 (必須)

　
●参加ご希望のプログラム (必須)
選択してください株式会社ポケモンセンター訪問

●参加されるお子様のお名前とご年齢 (必須)（六本木ヒルズオフィス入館事前受付のため必須）

例）太郎（10歳）、次郎（8歳）
＊ご兄弟など複数の場合は必ず全員分ご入力ください。

●当日ご同行される保護者様がメンバー様以外の方の場合、お名前／ご連絡先／お子様との関係をお教えください。(必須)

例）森　花子／090-0000-0000／祖母
＊メンバー様の場合はお名前のみご入力ください。

●事前のご連絡やご質問、メッセージなど

ご入力内容は以上でよろしいですか。よろしければチェックをつけて送信してください。